PLEASE READ THE FOLLOWING STATEMENTS CAREFULLY:
Notice of Privacy Practices: You have the right to read our Notice of Privacy Practices before you decide whether to sign this Consent. Our Notice provides a description of our treatment, payment activities, and healthcare operations, of the uses and disclosures we may make of your protected health information, and of other important matters about your protected health information. A copy of our Notice accompanies this Consent. We encourage you to read it carefully and completely before signing this Consent.
We reserve the right to change our privacy practices as described in our Notice of Privacy Practices. If we change our privacy practices, we will issue a revised Notice of Privacy Practices, which will contain the changes. Those changes may apply to any of your protected health information that we maintain.
You may obtain a copy of our Notice of Privacy Practices, including any revisions of our Notice, at any time by contacting:
Contact Person: Privacy Officer Telephone: 402-502-8881 E-mail: jdougherty@oneworldomaha.org Address: 4920 South 30th Street, Omaha, NE 68107
Right to Revoke: You will have the right to revoke this Consent at any time by giving us written notice of your revocation submitted to the Contact Person listed above. Please understand that revocation of this Consent will not affect any action we took in reliance on this Consent before we received your revocation, and that we may decline to treat you or to continue treating you if you revoke this Consent.
I have had full opportunity to read and consider the contents of this Consent form and your Notice of Privacy Practices. I understand that, by signing this Consent form, I am giving my consent to your use and disclosure of my child’s protected health information to carry out treatment, payment activities and heath care operations.
YOU ARE ENTITLED TO A COPY OF THIS CONSENT AFTER YOU SIGN IT.
Authorization to Treat and Assignment of Benefits
Authorization for Medical Treatment: I authorize the physician(s), therapist(s), their assistants and/or designees in charge of my medical care to administer any treatments that may be necessary or advisable in my diagnosis and treatment at the OneWorld Community Health Centers or any of their facility(s). I also authorize copies of the medical records to be released to other physicians and healthcare facilities as deemed necessary by any physician(s) or therapist(s) whose care I am under. I am aware that the practice of medicine is not an exact science and I acknowledge that no guarantees have been made to me as to results of examination and treatment received at this facility(s). I acknowledge that my care is under the direction of my treating physician(s) and the facility(s) will follow the instructions of my physician(s) in the provision of said care. I understand in the case of HIV testing ordered by my physician(s), therapist(s), their assistants and/or designees there are two options for testing and that (1) if tested my HIV test result will be confidential, but no anonymous, and (2) an anonymous test is available from other organizations. I confirm that as applicable, printed materials regarding HIV, have been provided to me. I know I have the right to refuse testing.
Assignment of Facility Benefits: I hereby assign all insurance benefits and/or Medicare/Medicaid benefits to Facility(s) and authorize direct payment to Facility(s). This assignment specifically includes, but is not limited to major medical and disability insurance proceeds and benefits. This assignment also includes proceeds and benefits accruing under any settlement, structured or otherwise, or awarded in judgment for personal injuries caused by a third party. I agree to pay for any and all charges not paid pursuant to this assignment. A photocopy of this assignment shall be valid as the original.
Authorized Representative: I hereby authorize Facility(s), its agents and representatives to act on my behalf to recover benefit claims, appeal adverse benefit determinations, and to take any action deemed necessary to obtain payment for services provided to me by Facility(s).
Statement of Responsibility: I understand that I am financially responsible to the Facility(s) as the patient, parent, guardian, and conservator or insured for all charges not covered by the above assignments. Charges may include medical insurance deductibles, co-insurance, or out-of-pocket expenses.
Signature for Notice of Privacy Practices, Consent for Use and Disclosure of Health Information, and for Authorization to Treat and Assignment of Benefits.
The undersigned acknowledges the receipt of OneWorld Community Health Centers’ Notice of Privacy Practices, will consent to our use and disclosure of your protected health information to carry out treatment, payment activities, and healthcare operations, and authorization for medical treatment.
You must select yes in order to proceed with testing.
AL PACIENTE – FAVOR DE LEER EL SIGUIENTE COMMUNICADO.
Propósito del consentimiento: Firmando esta forma, usted está dando su consentimiento para que nosotros hagamos uso y revelación sobre la protección de su salud, para realizar el tratamiento, formas de pago, y funcionamiento de la clínica.
Notificación de Prácticas de Privacidad: Usted tiene el derecho de leer esta Notificación de Prácticas de Privacidad, antes de tomar la decisión de firmar este consentimiento. Nuestra notificación da una descripción de nuestro tratamiento, formas de pago, y funcionamiento de la Clínica, del uso y revelación que podríamos hacer sobre su información y protección de su salud, y de otros asuntos importantes. Una copia de esta notificación está disponible para usted. Le recomendamos que lea la notificación cuidadosamente y completamente antes de firmar este consentimiento.
Nos reservamos el derecho a cambiar nuestros procedimientos privados como describe esta Notificación de Prácticas de Privacidad. Si cambiamos nuestros procedimientos privados, emitiremos esta Notificación de Prácticas de Privacidad. Esos cambios podrían aplicarse a cualquier información de protección de su salud que tenemos.
Usted puede obtener una copia de esta Notificación de Prácticas de Privacidad, incluyendo cualquier modificación. Para más información ponerse en contacto con:
Persona de contacto: Oficial del PrivadoNúmero de teléfono: 402-502-8881E-mail: jdougherty@oneworldomaha.orgDirección: 4920 South 30th Street, Omaha NE 68107
Derecho de Revocar: Usted tiene derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento, dándonos un aviso por escrito de su revocación a nuestro oficial privado. Comprenda que el revocar este consentimiento, no afectará cualquier acción que hicimos de acuerdo a lo que se ha realizado antes recibir su revocación, y que podríamos rehusar continuar con su tratamiento si usted revoca este consentimiento.
Yo he tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de este consentimiento y el aviso de Notificación de Prácticas de Privacidad. Yo entiendo que, por medio de mi firma, doy mi consentimiento al uso y revelación de mi información de salud para realizar el tratamiento, formas de pago, y funcionamiento de la Clínica.
Usted tiene derecho a una copia de este consentimiento después de firmarlo - Incluir el consentimiento en el expediente del paciente.
Autorización para Tratamientos Y Asignación de Beneficios
Autorización Para Tratamientos Médicos: Yo doy autorización al doctor, terapeuta, sus asistentes y/o quien sea designado encargado de mi cuidado médico para que adminsitre cualquier tratamientos que pueda ser necesario o aconsejable para mi diagnostic y tratamiento en OneWorld Community Health Centers o cualquier otro centro que pertenezca a OneWorld. Yo también doy mi autorización para mi historal médico sea compartido con otros médicos y centros de salud según como sea considero necesario por parte de cualquier doctor o terapeuta responsable por mi cuidado de salud. Estoy consciente de que la práctica de medicina no es una ciencia exacta y yo reconozco que ninguna garantía ha sido establecida para el resultado de exámenes o tratamiento que se realicen en este(os) centro(s) de salud. Yo reconozco que mi cuidado está bajo la dirección de el/los proveedor(es) de salud encargado(s) de mi tratamiento y el/los centro(s) de salud cumplirá(n) con las instrucciones de me proveedor de salud en la provisión de tal cuidado. Yo entiendo que en el caso de que mi(s) doctor(es), terapeuta(s), sus asistentes y/o quien sea designado(s) orden prueda para VIH que hay dos opciones: (1) si me haga la prueba par VIH mis resultados serán confidenciales pero no anónimo, y (2) una prueba anónima está disponible en otras organizaciones. Yo atesto que, si sea aplicable, me han proveido información imprimida acerca de la VIH. Yo sé que tenog el derecho de nagar la prueba.
Asignación de Beneficios al Centro de Salud: Yo por lo presente asigno todos benficios de seguro médico y/o beneficios de Medicaid/Medicare a el/los centro(s) de salud. Este asignación específicamente incluye, pero no es limitado a los beneficios y lo recaudado por seguro de gastos médicos mayores y de descapacidad. Este asignación también incluye lo recaudado y los beneficios acumulándose según cualquier acuerdo, estructurado o de otro tipo, o asignado(s) por un juicio para heridas personales causadas por una tercera persona. Estoy de acuerdo en pagar por cual quieres y todos cargos no pagados según esta asignación. Una fotocopia de esta asignación será considerada válida como el original.
Representante Autorizado: Yo por lo presente autorizo a el/los centro(s) de salud y su(s) representantes a actuar de parte de mi para recuperar reclamaciones de beneficios, apelar determinaciones desfavorables de beneficios, y tomar cualquier acción considerado necesario para obtener pago para servicios proporcionados a mi por el/los centro(s) de salud.
Declaración de Responsabilidad: Yo reconozco que soy responsable económicamente a el/los centro(s) de salud como el paciente, padre, guardián, persona económicamente encargada legalmente, o asegurado para todos cargos no cubiertos por las asignaciones arriba. Cargos pueden incluir deducibles del seguro médico, seguro secundario, o gastos por cuenta propia.
Firma para notificación de prácticas de privacidad, consentimiento para el uso y revelación de información de la salud, y para autorización para tratamientos y asignación de beneficios.
El abajo firmante reconoce el recibo del aviso de prácticas de privacidad de OneWorld Community Health Centers, consentimiento para el uso y revelación de su información de salud protegida realizar tratamiento, actividades del pago, y operaciones de atención médicos y autorización para recibir tratamiento médico.
Debe seleccionar si para poder proceder con la prueba
